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男
女
1
物件種別
新築一戸建て
中古一戸建て
新築マンション
中古マンション
土地
2
物件所在地
3
土地面積（m
2
）
4
建物面積（m
2
）又は専有面積（m
2
）
5
物件価格（万円）
6
年収（万円）収入合算の時は夫、妻（親）各々記入して下さい。
7
自己資金（万円）
8
希望借入額（万円）
9
希望借入先（複数回答可）
公庫
年金
財形
銀行
社内融資
10
希望借入年数
５年
１０年
１５年
２０年
２５年
３０年
３５年
11
希望支払額（万円）毎月・ボーナス
12
ご希望される連絡方法
自宅電話
自宅FAX
携帯電話
電子メール
13
その他（ご自由にお書き下さい。）